Join health and joint diagnostics – each bleed matters

Dr. Elena Santagostino
Professor School of Clinical and Experimental Hematologiy, University Milan & Director Hemophilia Unit at the Maggiore Hospital Policlinico of Milan, Italy

C-ANPROM/SK//0284

Odborné zhrnutie obsahu webinára s profesorkou Elenou Santagostino, sponzorovaného spoločnosťou Takeda, 8. apríl 2019, Bern, Švajčiarsko

Autor: MUDr. Denisa Jankovičová, PhD.

Prezentácia profesorky Eleny Santagostino z Hemofilického centra v Miláne, ktoré je lídrom v liečbe hemofílie a iných vrodených krvácavých ochorení, poskytuje komplexný prehľad o možnostiach diagnostiky a prospektívneho sledovania známok hemofilickej artropatie.

V úvode prezentácie profesorka Santagostino pripomína, že poškodenie kĺbov predstavuje jeden z najcharakteristickejších klinických prejavov hemofílie.  Detegovať a monitorovať subklinické krvácania a známky včasného poškodenie kĺbov je obťažné, rovnako ako monitorovať progresiu artropatie  v priebehu  života pacientov.  Pripomína, že k rozvoju hemofilickej artropatie dochádza už po prvom krvácaní do kĺbu a že progresívna hemofilická  artropatia má v konečnom dôsledku výrazný vplyv na kvalitu života vo všetkých jeho aspektoch.

Najcitlivejšou zobrazovacou metódou v diagnostike artropatie je magnetická rezonancia, ktorá je schopná zachytávať už včasné depozity železa v mäkkých štruktúrach kĺbov. Ultrasonografické vyšetrenie rozpoznáva  známky akútnej a chronickej synovitídy a prítomnosť tekutinovej kolekcie v mäkkých štruktúrach kĺbov. RTG vyšetrenie zachytáva  až pokročilejšie zmeny kostných štruktúr a chrupavky. Klinické vyšetrenie vyžaduje multidisciplinárny prístup hematológa, ortopéda a fyzioterapeuta. Hematológ nastavuje pacienta na liečebný profylaktický režim, monitoruje prielomové krvácania a upravuje substitučnú terapiu. Ortopéd v spolupráci s fyzioterapeutom realizujú zobrazovacie a funkčné  vyšetrenia pohybového aparátu. V centre profesorky Santagostino fyzioterapeut vyhodnocuje okrem Gilbertovho, resp. HJHS funkčného skórovacieho systému aj tzv. posturálne baropodometrické vyšetrenie. Autorka zdôrazňuje potrebu konfrontácie jednotlivých vyšetrovacích metód, napr. RTG vyšetrenia s funkčným vyšetrením, nakoľko v mnohých prípadoch je funkcia vo vyšetrovanom kĺbe stále dobrá i pri pokročilých RTG známkach artropatie. Hodnotenie len jednou metódou by mohlo viesť k nesprávnym až chybným terapeutickým odporúčaniam.

V ďalšej časti prof. Santagostino objasňuje princíp funkčného Gilbertovho skórovacieho systému, ktoré je vhodným a Svetovou hemofilickou federáciou odporúčaným nástrojom na funkčné vyšetrenie predovšetkým u dospelých pacientov s ťažkým poškodením pohybového aparátu na epizodickej liečbe (on demand). Novší HJHS skórovací systém, zavedený od r.2006,  je viac senzitívny na hodnotenie pohybového aparátu u detských pacientov a adolescentov na profylaktickom režime. V centre prof. Santagostino používajú oba skórovacie systémy a zavádzajú revidovaný HJHS skórovací systém aj pre dospelých hemofilikov. Ďalej objasňuje princíp a význam radiologického Pettersonovho skórovacieho systému pri hodnotení pokročilých známok hemofilickej artropatie, ako aj význam magnetickej rezistencie predovšetkým pri diagnostike subklinických krvácaní. Venuje sa ultrasonografickému programu HEAD-US profesora Carla Martinoliho. Ide o vyšetrenia určené na rýchlu diagnostiku hemofilickej artropatie v ambulancii lekára – neradiológa  ako súčasť bežnej klinickej praxe. Hodnotia sa lakte, kolená a členky, skórovací systém je zameraný na hodnotenie synovitídy, hrúbky chrupavky a kostných erózií v subchondrálnej oblasti. Zaujímavá je práca kalifornských autorov Ceponis a spol (2013), ktorí využívajú sonografické vyšetrenie v diferenciálnej diagnostike bolesti  kĺbov v snahe odlíšiť krvácanie od iných príčin, nakoľko len v 30% dokážu lekár a pacient správne určiť príčinu bolestí v kĺbe. Španielski autori Aznar a spol (2011) zase využívajú sonografiu pri sledovaní času, potrebného k úplnému vymiznutiu známok krvácania v postihnutom kĺbe.

V druhej časti prezentácie sa autorka venuje možnostiam prevencie krvácaní – profylaxii. Uvádza, že najefektívnejšie je začať s profylaxiou včasne ešte pred prvým  kĺbovým krvácaním,  nakoľko ak dôjde k poškodeniu kĺbu z titulu krvácania, artropatia bude v priebehu života progredovať i napriek profylaktickému režimu. Vyslovuje polemiku, či cieľová reziduálna (through) hladina na úrovni 1% FVIII je naozaj dostatočnou na úplnú elimináciu spontánnych krvácaní. Uvádza prácu autorov Valentino a spol (2012), ktorí udávajú, že v priebehu 12 mesiacov zo 66 pacientov  s ťažkou hemofíliou A až 67% z nich napriek profylaxii malo  krvácanie do kĺbu. Aj AHEAD štúdia (Advate in HaEmophilia A outcome Database) poukázala na fakt, že iba 42% hemofilikov na profylaxii malo nulový počet  kĺbových krvácaní za rok. Akú teda máme možnosť zlepšiť liečbu u týchto pacientov? Môžeme upraviť dávkovací režim zvýšením reziduálnej hladiny FVIII/IX s využitím farmakokinetiky, rešpektujúc inter/intra individuálnu variabilitu FVIII/FIX. Rovnako môžeme vplývať na úpravu životného štýlu a aktivít samotného pacienta. Dôležitou súčasťou je adherencia pacienta k liečbe, ktorá sa pohybuje od 60-80% (Carcao, 2014). Prof. Santagostino zdôrazňuje dôležitosť pravidelnej pohybovej aktivity. Primerané svalové napätie má protektívny účinok na stabilitu kĺbov a znižuje frekvenciu krvácaní.  Pravidelný pohyb zamedzuje nárastu hmotnosti, pozitívne vplýva na kostnú denzitu a znižuje riziko osteoporózy.

V závere profesorka Santagostino vyzdvihuje potrebu individuálneho prístupu pacientov na profylaxii zohľadňujúc ich farmakokinetické parametre, ABR, stav pohybového aparátu, životný štýl, adherenciu k liečbe. Individuálny prístup demonštruje na 4 prípadoch pacientov v rôznom veku a s rôznymi očakávaniami. Vyzdvihuje možnosť využitia prípravkou s predĺženým biologickým polčasom. Takýmto produktom je ADYNOVI, pegylovaný koncentrát FVIII s 1,3 – 1,5 x dlhším biologickým polčasom v porovnaní so štandardným prípravkom ADVATE.

Nasleduje diskusia, v ktorej prof. Santagostino upresňuje, že komplexné vyšetrenie pohybového aparátu hemofilikov v Hemofilickom centre v Miláne  vykonávajú spolu s ortopedickým a fyzioterapeutickým tímom jedenkrát ročne. Fyzioterapeut zostavuje rehabilitačný plán na domácu individuálnu rehabiltáciu, resp. u ťažších pacientov je potrebná  intenzívna asistovaná rehabilitácia. Ortopéd po konzultácii s hematológom indikuje prípadný chirurgický zákrok, hematológ upravuje profylaktický režim. Ďalej sa ešte raz zmieňuje o princípe baropodometrického vyšetrenia.  Vyzdvihuje význam USG vyšetrenia a monitoring synovitídy s cieľom prospektívneho sledovania  kĺbového stavu pacientov. Uvádza tiež, že  je nutné pravidelné monitorovanie kostnej denzity u dospelých pacientov starších ako 40 rokov 1x ročne za súčasnej suplementácia vitamínu D.

Prezentácia je veľmi poučná a inšpiratívna, dokazuje nespochybniteľné dlhodobé skúsenosti autorky v manažmente pacientov s hemofíliou a hemofilickou artropatiou.

VV-MEDCOM-19352